+7 (351) 220-70-48

Уролог

УРОЛОГИЧЕСКИЙ
ЦЕНТР


Вы здесь: Варикоцеле

Варикоцеле или варикозное расширение вен семенного канатика.

Варикозное расширение вен яичка (варикоцеле) – проявления болезни имеют уникальное отношение к людям (у животных не встречается). Уникальное вероятно, потому что в развитии человечества перемещение с четырех  конечностей на две сделало нас более восприимчивыми к проблемам возвратного венозного оттока крови  в отличии от наших четвероногих прародителей. Серьезные исследования помогли объяснить причину, патофизиологию и окончательные клинические последствия заболевания. Хотя лечение варикоцеле  стремительно развивается от применения бандажа (поддерживающей повязки- suspensory) и использования пиявок (двести  лет назад) до операций на сосудах (в настоящее время), однако, остаются споры относительно выработки оптимальной  тактики лечения  варикоцеле.   

Причина возникновения.

Варикоцеле – расширение и извитая  деформация яичковых  вен. У детей  варикоцеле наиболее часто наблюдают в пубертатном или взрослом периоде; редко  в более молодом возрасте. Варикоцеле выявляется при врачебном осмотре 

Существует несколько теорий возникновения варикоцеле. 1) Высокое давление с яичковых венах  приводит к varicocele. 2)недостаточность механизмов венозных клапанов или  коллатеральной  венозной  циркуляции. 3) феномен "nutcracker"  или (аортомезентериальный «пинцет»)(Рис.1) . Считают, что левая почечная вена сдавливается между аортой и мезентериальной (верхнебрыжеечной) артерией, что приводит к увеличению гидростатического давления и нарушения возврата венозной крови из яичка. 

Рис.1

Больше чем 90% varicoceles выявляют слева. Эта особенность объясняется  анатомическим  различием между левым и правым яичковами венозными сосудами.  Левая яичковая вена входит в левую почечную вену перпендикулярно (Рис.1), правая testicular вена входит в vena cava под углом. Из-за этих различий в анатомии яичковых вен, левая testicular вена  более длинная чем правая и имеет более высокое гидростатическое давление 

Действительно, когда пациент  имеет варикоцеле справа -  или  в любым другом случае, когда varicocele  возникло внезапно  или  наблюдается постоянно, даже  в горизонтальном положении( лежа на спине), требуется обязательное более глубокое исследование. В этих случаях, необходимо проведение УЗИ (ultrasonography), компьютерной томографии или ангиографии, чтобы исключить стеноз  почечной  вены  или её сдавление  опухолью или  фиброзными спайками. 

Клинические появления. Признаки

Варикоцеле в любой возрастной группе обычно протекает без симптомно. У подростков, varicocele часто обнаруживается самим пациентом непосредственно в детском возрасте или во время  обычного осмотра врача. Когда симптомы присутствуют, пациенты ощущают дискомфорт с одной стороны мошонки, часто описываемый как унылая боль или "тяжесть" в области  мошонки.

Врачебный осмотр.

Пациент должен быть исследован в теплой комнате. Исследование проводится в положении стоя. Мошонка должна быть сначала осмотрена визуально, для выявления расширенных вен.  Далее расширенные вены (spermatic шнуры) прощупывают мануально . Вначале без, а затем  с напряжением передней брюшной стенки (проба Valsalva).

Малые проявления varicocele (1ст.)- первоначально пальпируются нормальные не расширенные вены и дилятация яичковых вен определяется  после напряжения брюшной стенки .

Varicoceles Среднего размера (2ст.) Вены постоянно расширены и визуально определяются, при пальпации  прощупывается извитые вены, как "мешок червей" на яичком или опускающиеся ниже яичка. 

Выраженное проявление varicoceles  выявляется при простом осмотре мошонки  (3 степень ) .  Пациент должен также быть исследован в лежащем на спине положении (позиции), чтобы убедиться , что происходит опорожнение вен яичка и  соответственно гарантировать отсутствие венозной гипертензии сопровождающей  варикоцеле

Осторожное прощупывание яичек проводится с обеих сторон, для сравнения с противоположным (правым), оценивается размер (объем) и консистенция яичек. Более объективно определить размер яичка  можно с помощью  caliper или orchidometer (орхидометра), хотя доказано, что  testicular ultrasonography (УЗИ)  является  наиболее точным способом измерения объема яичек .

Диагностика

Ультрасонография (УЗИ) обладает неоспоримым преимуществом, являясь  неинвазивной,  сопровождаясь высокой степенью  чувствительности 92 %  и спецефичностью 100 %. "

Тщательный осмотр уролога-андролога, УЗИ, спермограмма -  остаются основными методами, которые определяют  диагноз и  дальнейшую тактику лечения.

Варикоцеле

Клиническое Значение.  Объем яичка. 

Хотя нет единого мнения в оценке влияния варикоцеле на яичко  Существуют теории мошоночной гипертермии (отрицательного влияния повышенной температуры на левое яичко за счет расширенных венозных сплетений)   нарушения надпочечно - почечного метаболизма, теория gonadal неустойчивости и др.  Многочисленные исследования показали сочетание наличия варикоцеле слева и замедление роста левого яичка .

Гистологические исследования яичка.

У детей и у  взрослых, при наличии  варикоцеле были выявлены гистологические изменения в структуре  яичка. Наибольшие отклонения выявлены в сперматогенезе, включая задержку созревания. Обнаружены признаки тубулярной гипоплазии и перитубуляного фиброза. .  Эти гистологические  отклонения (создавалось впечатление) были обратимыми после оперативного лечения варикоцеле. Кроме того, такие изменения  были найдены не только в одном левом яичке, но и  в противоположном яичке 

Спермограмма. Параметры спермы 

Существует широкий спектр литературы, имеющий  отношение к изменениям  в анализе спермы (semen), связанном с варикоцеле у взрослых пациентов. Существует общее мнение, что наличие варикоцеле  оказывает отрицательное воздействие на некоторые параметры в анализе спермы, а именно концентрацию спермы, подвижность сперматозоидов  и морфологию Этот вопрос плохо изучен у детей, потому что в раннем возрасте оценивать и прогнозировать степень бесплодия бессмысленно. Haans (и коллеги) нашел корреляцию между присутствием варикоцеле и  односторонним замедлением роста яичка с сочетании с уменьшением концентрации  спермы.

Показания к операции

  • Самым серьезным показанием к операции по поводу варикоцеле считают – наличие отставания  левого яичка в росте при переходе варикоцеле из 2 в 3 степень.  Случаи, когда пациенты имеют жалобы на  дискомфорт в области  яичка или мошонки, должны так же рассматриваться как показание к  операции, при условии что  все другие причины дискомфорта  были исключены.
  • Нарушение в спермограмме и бесплодие
  • Боли в яичке, при условии что  все другие причины  были исключены.

Осложнения

Осложнения, связанные с лечением варикоцеле изменяются в зависимости от выбранного метода лечения. Ранние осложнения касаются гематомы в области послеоперационной раны и формирование  отека мошонки. Hydrocele (водянка оболочек яичка) наблюдается  при открытой операции и при лапароскопическом  лечении варикоцеле и составляет в среднем 7 % , это связывают с перевязкой или пересечением тестикулярных лимфатических протоков. Другие менее частые  осложнения включают повреждение  testicular артерии (при её сохранении) и семенного протока (vas deferens). Среди наиболее серьезных отдаленных осложнений выделяют атрофию яичка, которую  связывают с повреждением яичковой артерии при операциях паховым доступом. Наиболее частое  осложнение рецидив (повторение) варикоцеле, которое на прямую зависит от метода лечения этого заболевания .

Чем опасно варикоцеле и опасно ли?

  • Само по себе варикоцеле большой проблемой не является, жизни пациента не угрожает, и с ним можно спокойно прожить. Проблемой может быть основное осложнение этого заболевания - мужское бесплодие и болевой симптом, возникающие под воздействием на яичко следующих негативных факторов:
  • Повышенная температура в мошонке;
  • Венозный застой;
  • Ухудшение питания за счет удлинения питающих артерий, сужения их просвета и артериоспазма;
  • Механическое давление на яичко со стороны варикозно расширенных вен.

Важно помнить: Варикоцеле один из  основных факторов мужского бесплодия!!!!

Всем известный факт - жидкость (в данном случае, кровь) практически несжимаема, что объясняет передачу давления, создаваемого обратным током крови, во всех направлениях. Под воздействием повышенного давления вены начинают растягиваться, увеличиваться в размерах. Степень таких изменений индивидуальна и зависит от прочности стенок сосудов у разных людей, а также от величины венозного давления. Таким образом, венозная сеть, окружающая яичко, разрастается, что нарушает терморегулирующую функцию мошонки. Иными словами, яичко перестает охлаждаться. В свою очередь, пониженная температура - это необходимый фактор для выработки сперматозоидов, поэтому нормальный сперматогенез нарушен

ВЫБОР  МЕТОДА  ЛЕЧЕНИЯ

Определяя способ оперативного  лечения варикоцеле  хирург должен выбрать тот метод, который имеет самый низкий процент осложнений, соответствует наименьшему хирургическому, и анестезиологическому риску пациента, и  предусматривает  самый короткий курс восстановления. Кроме того, эти соображения  должны быть рассмотрены в  соответствии  с полной стоимостью лечения  и  извлеченной пользы  от предложенной терапии.

До сих пор не существует единого мнения в выборе операций высокое (повздошный доступ) и низкое (надпаховый доступ) пересечение яичковых вен. Обсуждается целесообразность сохранения тестикуляр-ной артерии, Применяются различные варианты операций  среди медицинских учреждений, в разных городах и странах. До настоящего времени, однако, в в большинстве государств открытая операция остается стандартным методом лечения варикоцеле.

  • Подпаховый (по Мармару)
  • Паховый (по Иванисевичу)
  • Абдоминальный (по Паломо) из F. Hinman

Открытые  хирургические методы

Споры относительно метода операции. Высокая перевязка тестикулярных вен из абдоминального  доступа по Паломо сравнивается с низким легированием вен при варикоцеле из пахового доступа – операция Иванисевича. Обе методики остаются на сегодняшний день золотым стандартом лечения варикоцеле. Однако число рецидивов при сохранении яичковой артерии достигает 11%, при перевязке яичковых сосудов из абдоминального доступа 1,3%. При выполнении обеих методик важно осторожно отвести лимфатические протоки яичка и выделять сосуды чистыми. Данные операции целесообразно проводить с использованием бинокулярной лупы с  оптическим увеличеием (по крайней мере Х3.5).

Минимально инвазивные методы

Ангиографическая эмболизация Чтобы минимизировать  травматичность операции, предложен метод использование ангиографической  чрезвенозной эмболизации варикоцеле (яичковых вен). С этой целью используют различные склерозирующие материалы. Горячий контрастный препарат, концентрированный раствор глюкозы (70 % ), тромбовар и др. Применение окклюзирующих эмболов приводит к появлению риска их миграции в легочные артерии, однако ввиду малого размера, они не создают серьезных проблем.  К числу  осложнений перкутанной методики, связанных с доступом к вене, относят тромбоз глубоких вен, перфорацию вены, побочные реакции на введение контрастного препарата и образование гематомы в месте пункции. Осложнения во время и после перкутанной эмболизации также целиком зависят от опыта врача.

Операция Мармара. Перевязка вен подпаховым доступом

На сегодняшний день операция выбора. Небольшой разрез под паховым кольцом и выделение только вен без рассечения мышц и фасций обеспечили минимальную травматичность данного хирургического вмешательства, а хорошие отдаленные результаты сделали эту операцию лидером за рубежом и в нашей стране. При операции Мармар проводится поперечный разрез в области пахового канала длиной около 2 см. Далее осуществляется послойно доступ к паховому каналу, где и отыскивается яичковая вена. В отличие от забрюшинного пространства, в паховом канале яичковая вена отыскивается легче. Еще одним преимуществом операции Мармар является то, что после нее остается меньший рубец, а послеоперационный период протекает легче и с меньшей частотой осложнений. После того, как ячиковая вена найдена, она точно так же перевязывается, прошивается и пересекается. После этого операционная рана ушивается.

Для успешного лечения варикоцеле необходимо чтобы профильный специалист ( уролог-андролог) четко определил стадию заболевания и целесообразность оперативного лечения. 

Результат хирургического вмешательства зависит от метода операции, от квалификации специалиста, опыта выполнения подобных операций и особенностей  гроздевидного сплетения каждого конкретного больного. Если у Вас варикоцеле (варикозное расширение вен семеного канатика в мошонке), Вы можете записаться по телефону 281-62-02 к докторам: 

 

К доктору Соколову А.В. (пациенты старше 18лет)

 

Соколов Андрей Васильевич

Главный врач
Уролог -
андролог
Кандидат медицинских наук
Врач УЗИ диагностики в урологии

Подробнее о докторе…

Врач на приеме может провести комплексное ультразвуковое обследование почек, мочевого пузыря, мошонки, предстательной железы.

 

 

К доктору Филатову А.И. (пациенты младше 18лет)

Филатов Андрей Иванович

Детский уролог - андролог.
Главный детский уролог Челябинска и Чел.области

 

 

 

 

 

Все интересующие вопросы Вы можете задать в разделе вопрос-ответ.
Запись на консультацию по телефонам:
+7 (351) 270-48-00; + 7 (963) 077-97-83
или в разделе Запись на прием

Ваши вопросы:

надежда спрашивает: Здравствуйте! сыну 13 лет , недавно обнаружил, что размер мошонки слева больше и явно прощупывается "гроздь" сосудов.Какие обследования нужно сделать, чтобы пойти на консультацию к урологу?
Подробнее...

Новости сайта
Комплексное обследование у гинеколога с маммологическим осмотром 1650руб вместо 3350руб!!!
Подробнее...
Прием уролога со скидкой 35%! Акция каждое воскресенье!
Подробнее...
Действующие скидки - 7%, 10%.
Подробнее...

ЛДЦ

Запись со скидкой

Тиан Групп

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста
Табакокурение вредит вашему здоровью